医疗保险服务管理工作制度 - 院务公开

       我院为省、市医保、离休干部、城镇居民、新农合定点医院；省市医保工伤、生育定点医院；为了促进医院和社会基本医疗保障事业的发展，履行我院与省、市医保中心签定的城镇职工、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议；城镇职工工伤、生育定点医疗机构医疗服务协议；离休干部医疗费结算协议和新农合定点医疗机构服务协议，确保医疗安全和质量,根据曲靖市医保中心的有关规定，结合我院实际情况，对   我院开展基本医疗保险工作做如下规定：
       一、加强组织领导，在院长和分管院长的领导下,医保办负责我院医疗保险工作的组织、协调，管理和有关政策法规的宣传，制定有关制度和实施细则。同时各科室护士长为本科医保专管员，负责本科医保的宣传协调工作。
       二、各级工作人员必须认真学习和贯彻国家、省、市有关医保政策法规，自觉遵守曲靖市城镇职工基本医疗有关规定和医院制定的相应措施，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费。坚持“以病人为中心”的服务宗旨，热忱为参保人员服务。
       三、严格按照云南省城镇职工基本医疗保险药品目录，诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准为参保人员提供基本医疗服务，如需使用自费药品或特殊项目，必须经参保人员或其家属签字认可方可提供。不得自立名目，自定标准收费，不得分解项目重复收费，新开展的诊疗及服务项目必须经业务部审批、财务科报物价部门批准，医保办报市医保中心批准后，方可为参保人提供服务。
       四、医疗文书书写规范，字迹清晰，记录准确完整，尤其是出入院证上的诊断名称必须完整、准确，并确保传输无误。
       五、建立特殊检查、特殊治疗审批制，对于特殊检查项目各检查科室必须将医保病人的资料单独登记存放，以备医保检查。
       六、参保人员就医时，有关科室和工作人员必须严格核查医保卡及身份证，发现有伪造，冒用的应予以扣留，并及时报告医保科。
       七、各科室医保专管员要认真履行医保专管员职责，负责本科医保政策的宣传协调工作。对医保出院病历要认真核对。

一、门诊医疗服务管理

       1、参保人凭医保卡挂号、交费、接诊时，挂号员、医生及相关人员必须严格核查有关证件，符合参保条件的，按有关规定办理挂号，交费等手续。
       2、严格执行“特慢病”准入标准的管理规定，由副主任医师（含）以上医生进行“特慢病”审核确认，并做好相关登记和管理工作。
       3、严格执行医保 ‘特慢病’管理规定，对‘特慢病’及离休病人的处方需加 “特慢病”“离休”标识，认真书写相关病历，按照‘特慢病’ 用药范围用药，‘药房对“特慢病”“离休”病人处方需单独存放备查。
       4、慢特病处方量应控制在3—7天，原则上不超过一个月。

二、住院医疗服务管理

       1、参保人员持医保卡办理住院手续时，住院收费处必须认真核查有关证件，确认后，方可按有关规定办理住院手续。
       2、各科室必须对入院病人身份进行审核。核对身份证，医保卡与病人是否相符，病因是否符合医保支付范围，若不符应及时报告医保科，并退出医保系统。
       3、参保病人出院不得带检查、治疗及带药。
       4、参保人住院期间，因我院条件有限而不能检查，需到外院就诊的，由科室提出申请，经业务部、医保科备案需分管院长签字同意后，方可到外院检查。但要把收费明细记到我院医保住院病人帐目中并保证相关资料完整以备医保检查。

三、参统离休干部医疗服务管理

       1、离休干部住院时各科室必须确认其身份，并根据相关流程及时办理入院登记手续。如不按规定及时办理入院登记造成损失，由科室承担。
       2、各科室须认真向住院的离休干部宣传政策，按照“离休干部医疗服务公约”规定，医务人员应熟悉离休干部用药及诊疗范围。若确需超范围使用药品及材料的须经患者或家属签字同意，并在“每日明细清单”中标示。
       3、在办理出院手续时必须按规定收取离休干部的自费部份后，按相关规定结账。

四、工伤、生育医疗服务管理

       1、凡持工伤证因旧伤复发住院者方可办理工伤住院手续。各科室必须确认其身份，并根据相关流程及时办理入院登记手续。如不按规定及时办理入院登记造成损失由科室承担。
       2、凡因突发工伤住院患者，一律按照自费病人处理。出院时须为患者提供“每日明细清单”。以便患者自行到相关部门报帐。
       3、工伤患者住院期间各科室须按协议为患者提供服务，若确需超范围使用药品及材料的须经患者或家属签字同意，并在‘每日明细清单’中标示。
       4、财务科在办理出院手续时必须按规定收起工伤住院患者的自费部份。
       5、凡自费结账的患者，出院时须为其提供“每日明细清单”。以便患者自行到相关部门报帐。

五、居民参保医疗服务管理

       1、医保办负责居民医保的政策培训、执行和监督工作，并制定就诊流程。负责居民医保实施过程中矛盾的协调工作。负责组织医保抽审病历的核对和费用的拨付工作。
       2、业务部负责“双向转诊制”的组织与实施，并根据定点首诊医院的需求，组织专家到各首诊医院进行业务指导和培训。
       3、财务科出入院处负责“居民医保”患者的身份证、医保卡（医保证）、双向转诊证明的审核（急诊凭入院证上的“急！”字样）。审核无误后，方可办理住院手续。结算处负责费用的审核和及时结算。
       4、各科室在收治“居民医保”患者时，要再次认真核对患者身份，特别注意我院是定点转诊医院，只能收治符合转诊条件或急诊的居民医保患者。并严格按照“服务协议”为患者提供基本医疗服务。

六、新农合参保医疗服务管理

       1、认真履行与新农合管理和经办机构签订的协议；严格执行医疗技术操作规范，努力提高医疗服务质量，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝过度医疗。
       2、严格执行《云南省新农合省、州（市）级定点医疗机构基本用目录》、《云南省新农合省、州（市）级定点医疗机构诊疗项目目录》的规定，将目录外用药及诊疗项目控制在人均费用总额的15%以内。
       3、因病情需要使用自费药品、诊疗项目、医疗服务设施及高值耗材时，应向参合患者或家属告知并征得患者或家属同意后在《新农合自费药品及诊疗项目审批表》、《新农合高值耗材使用审批表》上签字（手印）。如违反规定导致的扣款，将按医院规定考核到科室。
       4、科室应及时对符合出院条件的参合患者办理出院手续，并开具“出院证”、“病情证明”以及“自费项目知情同意书”、“高值耗材使用审批表”交参合患者。
       5、参合患者凭“农合证”、“身份证（户口本）”、“出院证”、“病情证明”、“自费项目知情同意书”、“高值耗材使用审批表”到新农合办结算窗口进行审核登记，并加盖农合办审核专用章。